Centre de Référence Neurogénétique

Centre de Référence pour les maladies mitochondriales de l’enfant et de l’adulte

(CARAMMEL) / Juillet 2021

Synthèse à destination du médecin traitant

Caractéristiques de la maladie

L’atrophie optique dominante (AOD) causée majoritairement par des mutations du gène OPA1 (OPtic Atrophy 1) est la forme la plus fréquente de neuropathie optique héréditaire, affectant environ 1 individu sur 30 000. Elle est due à la perte des cellules ganglionnaires de la rétine (CGR) qui transmettent les informations visuelles de la rétine vers les aires cérébrales spécialisées. L’AOD conduit à une perte lentement progressive de l’acuité visuelle et à une atteinte classiquement de la vision centrale (scotome centro-caecal). Elle débute le plus souvent dans l’enfance de manière insidieuse. La perte visuelle est modérée dans la majorité des cas, mais elle peut être sévère et conduire à une cécité légale, avec une forte variabilité inter- et intra-familiale. Environ 20 % des AOD sont associées à des signes extra-oculaires, neurologiques le plus souvent, apparaissant chez l‘adulte jeune. Enfin, il existe de très rares formes précoces, sévères et multisystémiques, similaires à une cytopathie mitochondriale.

Diagnostic

Le diagnostic de neuropathie optique est un diagnostic clinique reposant sur divers examens ophtalmologiques permettant de documenter la baisse d’acuité visuelle et la perte des cellules ganglionnaires de la rétine : atrophie optique observée au fond d’œil, atteinte centrale du champ visuel, mesure de l’épaisseur de la couche des CGR à l’OCT (Optical Coherence Tomography), dyschromatopsie. Ce diagnostic est renforcé par l’argument génétique d’une transmission clairement autosomique dominante dans la famille. Le diagnostic moléculaire de l’AOD est actuellement réalisé par l’identification d’un variant pathogène hétérozygote dans le gène OPA1, le gène plus fréquemment en cause dans les AOD, soit par séquençage en panel des gènes responsables de neuropathies optiques héréditaires isolées ou syndromiques (une cinquantaine actuellement identifiés) soit par le séquençage de l’exome.

Prise en charge

Un suivi ophtalmologique régulier permet d’évaluer l’évolution de l’atteinte visuelle qui reste la principale manifestation clinique de la maladie. Le dépistage de signes neurologiques, nonconstants, doit être fait lors du diagnostic initial par un neurologue ou pédiatre, puis lors des visites de suivi par le médecin généraliste. Les principaux signes à rechercher sont :  une surdité neurosensorielle ou une neuropathie auditive,  une neuropathie périphérique,  une atteinte musculaire  une atteinte neurologique centrale. Il n’y a actuellement aucun traitement dont l’efficacité a été prouvée dans cette maladie en dehors de la correction optique et de la mise en place d’implants cochléaires en cas d’atteinte auditive sévère (Santarelli R et al., 2015). Dans le cadre des atteintes visuelles sévères, un bilan fonctionnel est nécessaire afin d’évaluer les axes de la réhabilitation en basse vision à mettre en œuvre. La préservation des CGR passe par des règles hygiénodiététiques empiriques : prévention du tabagisme, de l’alcoolisme, des carences vitaminiques (ex : éviter les régimes alimentaires stricts, les chirurgies bariatriques) et la protection solaire oculaire. Il faut également avoir une vigilance particulière vis-à-vis des médicaments neurotoxiques et de certains antibiotiques tels que les tétracyclines, les aminosides, les macrolides, les chloramphénicols et l’éthambutol. Il n’y a pas de preuve scientifique ou clinique permettant à ce jour d’évoquer une contre-indication, cependant d’autres molécules peuvent être privilégiées lorsqu’un choix existe à efficacité équivalente. Un dépistage auditif doit être systématique chez ces patients lors du diagnostic initial puis réévalué lors du suivi. En effet, la correction auditive peut être proposée dès l’existence de trouble de l’intelligibilité de la parole dans le bruit, démasquant une « surdité cachée » en lien avec la neuropathie auditive, comme en cas de surdité neurosensorielle dont la perte auditive moyenne est supérieure à 30 dB (Arrêté du 14 novembre 2018). Dans ce cadre, et compte tenu de la physiopathologie de l’atteinte, une protection auditive contre les traumatismes sonores chroniques et aigus est souhaitable malgré l’absence de preuve scientifique. La consultation de génétique médicale permet de dépister les cas familiaux en gardant à l’esprit que certaines formes d’AOD peuvent ne pas s’exprimer ou avoir une expression très modérée sans retentissement fonctionnel. L’enquête familiale permet aussi de dépister les enfants dont l’acuité visuelle est basse et qui nécessitent la mise en place d’aménagements spécifiques à la déficience visuelle. Un examen ophtalmologique systématique des apparentés du premier degré est conseillé, et une consultation de génétique permettra de répondre à la question du risque de transmission en cas de projet parental et d’envisager un éventuel diagnostic prénatal ou préimplantatoire.

Rôle du médecin traitant ou du pédiatre

Le médecin traitant ou le pédiatre assure la coordination du suivi par les spécialistes (ophtalmologiste, ORL, généticien et neurologue si nécessaire) et veille à prodiguer les conseils hygiéno-diététiques. Il s’assure également que l’enquête génétique familiale a été faite, sinon il oriente le patient vers un généticien. Le médecin traitant ou le pédiatre surveille l’absence d’apparition ou d’aggravation des signes neuro-sensoriels. Il informe aussi la personne sur les prises en charge médico-sociale et les possibilités de soutien psychologique en cas de formes invalidantes.